И.о. председателя Комитета по охране объекта культурного наследия Администрации Томской области
Е.В. Перетягиной

от  	,
(наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:

(улица, дом, корп., строение)

(город, район, область или республика, индекс)

(адрес электронной почты )

(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной
(научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории
и культуры) народов Российской Федерации
Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации:
	
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(Республика, область, район)
	
(город)
улица		д.		корп.		
Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации разработана:
	
(наименование научно-проектной и (или) проектной документации)
	
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
Организация:
	
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество – для физического лица))
Адрес места нахождения организации:
	
(Республика, область, район)
	
(город)
улица		д.		корп.		офис		

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер		
	Дата выдачи		

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер		
	Дата выдачи		

Ответственный представитель:		
	(фамилия, имя, отчество)	

Контактный телефон:
(включая код города)		
Прошу принятое решение (нужное отметить – “V”):
	выдать лично на руки 	

	направить по почте	

	направить на электронный адрес	
Приложение:
	научно-проектная и (или) проектная документация по сохранению		
	объекта культурного наследия	в 2 экз. на		л.	

	положительное заключение акта государственной историко-культурной		
	экспертизы научно-проектной и (или) проектной документации по 
сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на		л.	

	копия положительного заключения государственной экспертизы		
	проектной документации по сохранению объекта культурного наследия 	в 1 экз. на		л.	

	согласия всех собственников объекта культурного наследия либо	в 1 экз. на		л.	
	пользователей объектом культурного наследия 		

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)	

“		”		20		г.