И.о. председателя Комитета по охране 
объектов культурного наследия 
Администрации Томской области 
Е.В.Перетягиной 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской Федерации 

Заявитель		
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество – для физического лица)
ИНН													

ОГРН/ОГРНИП																
Адрес (место нахождения) заявителя:
	
(Республика, область, район)
	
(город)
улица		д.		корп.		(офис)		

Почтовый адрес заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	

(город)
улица		д.		корп.		офис		

Контактный телефон:
(включая код города)		факс		

Сайт/Эл. почта:		

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению
объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи	

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта ):
Наименование объекта культурного наследия:
	
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(Республика, область, район)
	
(город)
улица		д.		корп.		офис		

(указать перечень работ ) научно-проектная и (или) проектная документация (письмо-согласование)
			
(указать, каким орган государственной охраны объекта культурного наследия)		(дата и номер)	

Заказчиком работ является:
	
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество – для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
	
(Республика, область, район)
	
(город)
улица		д.		корп.		офис		

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению Объекта) (нужное отметить – “V”):
	выдать лично на руки 	

	направить по почте	

	направить на электронный адрес	

Приложение :
	копия договора на разработку научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия		
		в		экз. на		л.	

	схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей		
		в		экз. на		л.	

	копии титульных листов научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия или копия письма о согласовании документации органом охраны объекта культурного наследия	в		экз. на		л.	

	копия договора на проведение авторского надзора	в		экз. на		л.	

	копия договора на проведение технического надзора	в		экз. на		л.	

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора		
		в		экз. на		л.	

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора		
		в		экз. на		л.	

	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства		
		в		экз. на		л.	

	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия		
		в		экз. на		л.	

	проектная документация	в		экз. на		л.	

	технический отчет о состоянии объекта культурного наследия	в		экз. на		л.	

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)	

“		”		20		г.