Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
“Утверждение границ охранных зон
газораспределительных сетей и наложение
ограничений (обременений) на входящие
в них земельные участки”
	Начальнику Департамента по управлению
государственной собственностью Томской области	
		
	(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)	
	от		
		
	(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя физического
лица или наименование юридического лица)	
		
	(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя заявителя)	

	(почтовый (электронный) адрес)	
		
	(номер телефона (при наличии))	
		
	(способ получения результата предоставления государственной услуги
лично, почтой, в форме электронного документа))	
	
Запрос
о предоставлении государственной услуги по принятию решения об утверждении границ охранных
зон газораспределительных сетей и наложений ограничений (обременений) на входящие в них
земельные участки	
	
Прошу утвердить охранные зоны газораспределительных сетей:	

	
(наименование, адрес или местоположение объекта)	

	
(основание утверждения границ охранных зон газораспределительных сетей)	
для целей		
(указывается цель, для которой осуществляется утверждение границ охранных зон газораспределительных сетей)	
	
Объект принадлежит		
	(указывается правообладатель объекта)	
на праве		.	
	(указывается право на земельный участок)		
	
Перечень прилагаемых документов.	

	(подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))	
		
	(дата)	
	
Все поля подлежат обязательному заполнению. Заполнять разборчиво.