В "ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ____________________________""

от ______________________________________		
		(Ф.И.О. заявителя)			

	Адрес:  _____________________________________
дата регистрации: ______________
дата рождения: ________________
паспорт серия:   _______________
кем выдан: ______________________________
дата выдачи: ______________ 
телефон: _________________
Паспортные данные сверены ________________________   		
		ФИО специалиста, подпись			

	Заявление			
				
	о назначении и выплате компенсации затрат родителей (законных представителей) на воспитание и обучение детей-инвалидов на дому.

				
   Прошу назначить мне компенсацию затрат на воспитание(обучение) на дому ребенка-инвалида
_________________________ (далее- компенсация затрат) в соответствии с Законом Томской области от 22.12.2010 года № 317-ОЗ "О внесении изменений в статью 19 Закона Томской области "О социальной поддержке инвалидов в Томской области" (заполнить нужное):

А) на учебный год с «____» _______ 201_ г. по «___» ________ 201_ г. на основании выписки из приказа образовательного учреждения Томской области об организации обучения на дому ребенка-инвалида;

Б) на период непосещения моим ребенком дошкольного образовательного учреждения с «____» _________ 201_ г. по «____» ___________ 201_ г. на основании сведений органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования.
	Обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации затрат (в том числе: в случае перевода ребенка на обучение (воспитание) в класс, группу образовательного учреждения; снятия с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического пребывания) и др.).
Об ответственности за сокрытие обстоятельств, влияющих на выплату компенсации, предупрежден 
__________________________________________________________________________________________
					     (Подпись заявителя) 

Уведомление о назначении компенсации затрат прошу выслать / не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________________________________.
	Компенсацию затрат прошу перечислять через (выбрать нужное):
1)	организацию федеральной почтовой связи_________________________
                                                                      (номер отделения почтовой связи)
2)	кредитную организацию.
	Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________________________ 
            в отделении № ______________ филиала № ________банка  _____________________________________.
								               (наименование кредитного учреждения)

«____» ______________ 201__ г.                                              Подпись заявителя _________________

Даю согласие ДСЗН АТО
                      (наименование Центра социальной поддержки населения, адрес)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
___________           _______________________                               __________________  
      (дата)                    (фамилия, инициалы заявителя)                                           (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:
1.________________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления:  «___»  _______  200 ____ г.         Подпись специалиста_______________

	Расписка-уведомление о приеме  документов на_____________листах принято:«____»____________200____г.

Зарегистрировано №____________________		Специалист ________ _(__________________)
										           Фамилия