ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ИЛИ О РАСТОРЖЕНИИ
ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

(наименование уполномоченного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)
действующего на основании:
	устава	
	положения	
	иное (указать вид документа)	
	,

Зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

	от “		”		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)
выдан “		”				г.		,	
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения  

паспорт серии		№		код подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан “		”				г.		,	
(когда и кем выдан)
адрес проживания  
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	
без доверенности  
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной  
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
“		”				г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Договор водопользования:		“		”		20		г.	
(место заключения договора)
№  

Прошу  	,
(указывается тема заявления: “изменить условия договора водопользования”,
“расторгнуть договор водопользования”)
в силу следующих причин:
	;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
Приложение:
2. Обосновывающие материалы:
2.1.  	;

2.2.  	;

2.3.  	;

2.4.  	;

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
“		”		20		г. “		” ч “		” мин.	
(дата и время подачи заявления)
	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)		
№ записи в форме учета входящих документов